指定地域密着型サービス事業の指定（更新）申請
指定地域密着型サービス事業の指定申請は必ず事前に相談ください。
指定申請に必要な書類は「指定地域密着型サービス事業指定（更新）申請に係る提出書類一覧」をご確認ください。
指定地域密着型サービス事業指定（更新）申請に係る提出書類一覧 (PDFファイル: 123.8KB)
様式
標準様式
指定申請書（別紙様式第二号（一）） (Excelファイル: 28.6KB)
指定更新申請書（別紙様式第二号（二）） (Excelファイル: 28.3KB)
管理者経歴書（標準様式2） (Excelファイル: 16.0KB)
事業所の平面図（標準様式3） (Excelファイル: 11.4KB)
設備等一覧表（標準様式4） (Excelファイル: 12.4KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） (Excelファイル: 10.7KB)
誓約書（標準様式6） (Excelファイル: 24.3KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） (Excelファイル: 10.1KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） (Excelファイル: 29.0KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3-2） (Excelファイル: 88.9KB)
参考様式
雇用確約証明書（参考様式11-1） (Excelファイル: 13.0KB)
雇用証明書（参考様式11-2） (Excelファイル: 12.9KB)
代表者の経歴書（参考様式2-1） (Excelファイル: 14.1KB)
計画作成担当者（介護支援専門員）の経歴書（参考様式2-3） (Excelファイル: 13.9KB)
居室面積一覧表（参考様式4） (Excelファイル: 19.8KB)
運営推進会議の構成員（参考様式12） (Excelファイル: 11.2KB)
介護・医療連携推進会議の構成員（参考様式13） (Excelファイル: 11.4KB)
指定（許可）更新申請をしないとする旨の申出書 (Excelファイル: 32.5KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （付表第二号（一）） (Excelファイル: 21.5KB)
地域密着型通所介護 （付表第二号（三）） (Excelファイル: 43.1KB)
（介護予防）認知症対応型通所介護事業所 （付表第二号（四）） (Excelファイル: 45.3KB)
（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所 （付表第二号（六）） (Excelファイル: 35.3KB)
（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所 （付表第二号（七）） (Excelファイル: 25.4KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （付表第二号（八）） (Excelファイル: 23.8KB)
看護小規模多機能型居宅介護事業所 （付表第二号（十）） (Excelファイル: 34.9KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 24.6KB)
認知症対応型通所介護事業所 (Excelファイル: 40.7KB)
小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 31.2KB)
認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 31.2KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 28.2KB)
看護小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 30.6KB)
（介護予防）認知症対応型通所介護事業所 （標準様式1） (Excelファイル: 303.1KB)
（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所 （標準様式1） (Excelファイル: 217.4KB)
（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所 （標準様式1） (Excelファイル: 216.7KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （標準様式1） (Excelファイル: 196.1KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （標準様式1） (Excelファイル: 188.8KB)
この記事に関するお問い合わせ先
高齢介護課 介護保険係
〒068-8686 北海道岩見沢市鳩が丘1丁目1番1号
直通電話：0126-35-4138
代表電話：0126-23-4111
ファックス：0126-24-0294
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更新日：2025年04月22日