指定居宅介護支援事業の指定（更新）申請
指定居宅介護支援事業の指定申請については必ず事前にご相談ください。
指定申請に必要な書類については下記「指定居宅介護支援事業指定（更新）申請に係る提出書類一覧」よりご確認ください。
指定居宅介護支援事業指定（更新）申請に係る提出書類一覧 (PDFファイル: 52.7KB)
様式
標準様式
指定申請書（別紙様式第二号（一）） (Excelファイル: 28.6KB)
指定更新申請書（別紙様式第二号（二）） (Excelファイル: 28.3KB)
指定等に係る記載事項（付表第二号（十一・十二）） (Excelファイル: 20.9KB)
添付書類・チェックリスト（別添（付表第二号（十一・十二））） (Excelファイル: 45.9KB)
従業者の勤務の体制及び勤務体系一覧表（標準様式1） (Excelファイル: 101.5KB)
事業所の平面図（標準様式3） (Excelファイル: 11.4KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） (Excelファイル: 10.7KB)
誓約書（標準様式6） (Excelファイル: 24.3KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） (Excelファイル: 11.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） (Excelファイル: 29.0KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-1-2） (Excelファイル: 53.5KB)
参考様式
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容（参考様式6） (Excelファイル: 12.8KB)
雇用証明書（参考様式11-2） (Excelファイル: 13.9KB)
この記事に関するお問い合わせ先
高齢介護課 介護保険係
〒068-8686 北海道岩見沢市鳩が丘1丁目1番1号
直通電話：0126-35-4138
代表電話：0126-23-4111
ファックス：0126-24-0294
- みなさまのご意見をお聞かせください
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更新日：2025年06月25日