申請書等・ダウンロードサービス（介護保険）
介護保険
要介護認定関係
介護保険資格取得・異動・喪失届 (PDFファイル: 74.0KB)
介護保険要介護・要支援認定申請書 (PDFファイル: 265.8KB)
介護保険要介護認定変更申請書 (PDFファイル: 269.4KB)
介護保険被保険者証再交付申請書 (PDFファイル: 95.5KB)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (PDFファイル: 71.2KB)
介護保険適用除外施設入所・退所連絡票 (PDFファイル: 57.1KB)
主治医意見書作成手数料請求関係
主治医意見書作成手数料請求書（一式・裏表印刷不可） (PDFファイル: 114.4KB)
主治医意見書作成手数料請求書（記載例・請求区分解説） (PDFファイル: 815.9KB)
居宅サービス計画関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 97.4KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書「小規模多機能用」 (PDFファイル: 119.6KB)
高額介護サービス費関係
介護保険高額介護サービス費支給申請書 (PDFファイル: 102.6KB)
過誤申立関係
明細書（正誤）を添付のうえ提出してください。
介護給付費過誤申立依頼書 (Excelファイル: 13.7KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 (Excelファイル: 13.3KB)
住宅改修費支給関係
介護保険居宅介護住宅改修費支給に係る事前協議書 (PDFファイル: 73.0KB)
介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書（住宅改修工事施工完了報告書） (PDFファイル: 92.4KB)
住宅改修事前協議書（受領委任払い用） (PDFファイル: 83.2KB)
住宅改修支給申請書（受領委任払い用）（住宅改修工事施工完了報告書） (PDFファイル: 84.1KB)
福祉用具購入費支給関係
介護保険居宅介護福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 96.1KB)
福祉用具事前協議書（受領委任払い用） (PDFファイル: 82.0KB)
福祉用具支給申請書（受領委任払い用）（福祉用具購入報告書） (PDFファイル: 86.2KB)
利用者負担額減額関係
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 203.9KB)
訪問介護利用者負担額軽減申請書 (PDFファイル: 130.1KB)
福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払い事業者登録関係
介護保険福祉用具購入費受領委任払い制度取扱事業者登録届出書 (PDFファイル: 70.4KB)
介護保険福祉用具購入費受領委任払い制度に係る同意書 (PDFファイル: 123.1KB)
介護保険福祉用具購入費受領委任払い制度代理受領に係る届出書 (PDFファイル: 66.2KB)
介護保険福祉用具購入費受領委任払い制度取扱事業者登録事項変更届出書 (PDFファイル: 75.7KB)
介護保険住宅改修費受領委任払い制度取扱事業者登録届出書 (PDFファイル: 70.1KB)
介護保険住宅改修費受領委任払い制度に係る同意書 (PDFファイル: 123.3KB)
介護保険住宅改修費受領委任払い制度代理受領に係る届出書 (PDFファイル: 65.7KB)
介護保険住宅改修費受領委任払い制度取扱事業者登録事項変更届出書 (PDFファイル: 74.1KB)
その他
介護保険認定調査票の「写」の交付申請書 (PDFファイル: 100.0KB)
社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認証交付申請書 (PDFファイル: 121.3KB)
この記事に関するお問い合わせ先
高齢介護課 介護保険係
〒068-8686 北海道岩見沢市鳩が丘1丁目1番1号
直通電話：0126-35-4138
代表電話：0126-23-4111
ファックス：0126-24-0294
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更新日：2025年06月26日