高額療養費

高額療養費制度とは、1か月の医療費の一部負担金（自己負担額）が限度額を超えたとき、国保の窓口に申請して認められると限度額を超えた分があとから払い戻される制度です。

健康診断、予防接種など保険適用外の医療費や、入院時の食事代、差額ベッド代などについては支給の対象になりません。

• 資格確認書または資格情報のお知らせ
• マイナンバーカードまたはマイナンバーが確認できる書類と本人確認書類
• 医療機関で支払った領収証
• 振込口座が確認できるもの

診療月の翌月の1日から起算して2年を経過すると時効となり申請できません。

（例：令和6年10月診療分の支給を受けるには令和8年10月末日までに申請が必要）

申請書様式のダウンロードや申請方法については、岩見沢市手続きナビをご確認ください。

所得の申告がない場合は、所得区分アとみなされます。

1. 診療月が1月～7月は前々年の所得、8月～12月は前年の所得を基に区分します。
2. 各加入者の所得から基礎控除額を差し引いた金額の合計が901万円を超える世帯
3. 各加入者の所得から基礎控除額を差し引いた金額の合計が600万円超～901万円以下の世帯
4. 各加入者の所得から基礎控除額を差し引いた金額の合計が210万円超～600万円以下の世帯
5. 各加入者の所得から基礎控除額を差し引いた金額の合計が210万円以下の世帯
6. 世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯
7. 当月を含む過去12か月以内に高額療養費（世帯単位）に該当した月が3回以上あった場合、4回目から適用される自己負担限度額。世帯の継続性があると認められる場合は都道府県単位で通算される仕組みです。
8. 70歳以上の国保加入者で課税所得が145万円以上380万円未満の方を含む世帯の方は「現役並1」、380万円以上690万円未満の方を含む世帯の方は「現役並2」、690万円以上の方を含む世帯の方は「現役並3」となります。
9. 世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯で、全員の所得が0円の場合は「低所得1」、それ以外の場合は「低所得2」となります（公的年金収入がある場合は、公的年金収入からの控除額を80万6,700円、給与所得がある場合は、給与所得からの控除額を10万円として所得を計算）。
10. 1年間（8月1日～翌年7月31日）の外来の自己負担額合計の限度額が144,000円となります。

所得の申告がない場合は、所得区分アとみなされます。

1. 年収約200万円までの区分と確認できた場合は41万円（翌年8月以降に償還払い）
2. 世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯で、全員の所得が0円の場合は「低所得1」、それ以外の場合は「低所得2」となります（公的年金収入がある場合は、公的年金収入からの控除額を82万6,500円、給与所得がある場合は、給与所得からの控除額を10万円として所得を計算）。
3. 月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間（8月から翌7月まで）の上限額に達した場合、上限額を超えた医療費については、保険者から還付を受けることができます。（令和8年8月新設）

1. 月ごとに計算します（月がまたがった場合は、月ごとに分けて計算します）
2. 同じ医療機関ごとに計算します
   • 同じ医療機関でも入院と外来は別々に計算します
   • 同じ医療機関でも医科と歯科は別々に計算します
   • 院外の保険薬局での自己負担額は、処方せんを交付した医療機関分と合算します
3. 以上の条件で計算した結果、同一世帯で1人21,000円以上になったものを合算します

1. 月ごとに計算します。（月がまたがった場合は、月ごとに分けて計算します。）
2. 医療機関の区別なく合算します。
3. 外来は個人ごとに計算しますが、入院を含む自己負担額は世帯内の70歳～74歳の人で合算します。

75歳に到達する月は、誕生日前の国保制度と、誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額をそれぞれ本来の額の2分の1で計算します。

1. まず70歳～74歳の人の場合の計算をします
2. 次に70歳未満の人の合算対象額（21,000円以上の自己負担額）を加算します
3. 70歳未満の人の場合の限度額を適用して計算します

マイナ保険証をお持ちの方は、事前の申請不要で、同一医療機関・薬局に支払う一部負担金（保険診療外の費用や食事代等を除く）が一定の額（自己負担限度額）までとなります。

マイナ保険証をお持ちでない方は、申請のうえ限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口に提示することで、一部負担金の支払いが自己負担限度額までとなります。

• 69歳以下の方
• 70～74歳の自己負担限度額区分が「低所得1・2」、「現役並1・2」の方

• 限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示せず、自己負担限度額を超える医療費（一部負担金）を支払った場合は、後日、国保の窓口に申請して認められると、支払済の一部負担金と自己負担限度額との差額が支給されます
• 同じ月に複数の医療機関を受診した場合や、同一世帯内で合算した一部負担金の額が高額療養費の対象となる場合は、国保の窓口に申請が必要となります
• 保険料の滞納がある場合、自己負担限度額は適用されません
• 住民税非課税世帯の方には入院中の食事代等の減額認定を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を発行します(入院中の食事代等の減額についてはこちらをご覧ください)

• 資格確認書または資格情報のお知らせ
• マイナンバーカードまたはマイナンバーが確認できる書類と本人確認書類

申請書様式のダウンロードや申請方法については、岩見沢市手続きナビをご確認ください。

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある厚生労働大臣が指定する特定疾病の方は「特定疾病療養受療証」を国保の窓口で申請し、交付を受けた上で医療機関等の窓口に提示することで、自己負担額が1か月10,000円までとなります。

• 先天性血液凝固因子障害の一部の方
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方
• 人工透析が必要な慢性腎不全の方（人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1か月20,000円まで）

8月から翌年7月までの1年間（新たに申請された人は交付日から7月まで）が有効期間です。

一度申請していただければ、以降は毎年自動更新されますので、再申請は不要です。

申請書様式のダウンロードや申請方法については、下記リンクをご確認ください。