第三者行為
交通事故や暴力行為など、治療の発生原因が第三者（加害者）の行為による場合においても国民健康保険を利用し治療を受けることができますが、第三者の不法行為によって生じた医療費については第三者が負担することが原則です。
第三者行為によって治療が発生した場合には、世帯主等が市に対し「第三者行為による被害届」を必ず提出しなければなりません（提出義務）。この届出をしないまま、加害者より治療費を受け取ったり、示談を済ませたりしてしまうと、国保から保険の給付が受けられなくなります。この場合、すでに保険の給付を受けていた場合には、市に対し全額返還していただくことになります。これは、保険の給付のほか、損害賠償金や示談金などによる二重の補てんを防ぐためです。
交通事故や暴力行為などで治療を受ける場合は、国保係へご相談ください。
通常の第三者行為の流れ
保険者
- 医療機関等へ診療報酬支払
- 第三者（損害保険会社）へ損害賠償請求代位（保険給付分）
医療機関等
- 保険者へ診療報酬請求（「第三」の特記
- 被保険者へ保険給付
第三者（損害保険会社）
- 被保険者へ不法行為
被保険者
- 保険者へ被害届の提出
- 医療機関等へ一部負担金支払
- 第三者（損害保険会社）へ損害賠償請求（一部負担金分）
治療費や示談金を受け取ってしまった場合
保険者
- 医療機関等へ診療報酬支払
- 被保険者へ保険給付の返還請求
医療機関等
- 保険者へ診療報酬請求
- 被保険者へ保険給付
第三者（損害保険会社）
- 被保険者へ不法行為
- 被保険者へ損害賠償（示談金等）
被保険者
- 医療機関等へ一部負担金支払
- 第三者（損害保険会社）へ損害賠償請求
第三者行為による傷病の届け出
届け出に必要なもの
- 国保の保険証、資格確認書、マイナ保険証のうちいずれか一つ
- 第三者行為による傷病届
- 第三者行為による被害届
- 事故証明書（交通事故の場合）
- 同意書
- 印かん
各種様式（北海道のこくほ 北海道国民健康保険団体連合会のサイト）
第三者行為による被害届 (PDFファイル: 100.5KB)
例えばこんな場合に第三者行為となります
- 交通事故
- けんか
- 他人の犬に噛まれた
- 飲食店などでの食中毒
傷病原因の問い合わせ
国保では医療費を適正に給付するため、医療機関からの請求書（診療報酬明細書）を点検しています。その結果、第三者行為による負傷である可能性がある場合には、加入者の皆さんへ負傷原因の問い合わせをしています。問い合わせを受けた方は、速やかに回答をお願いします。
第三者行為の把握は、本来国保で給付すべきでない費用を加害者に請求するために重要なものです。国保の給付費が減少すれば保険料の抑制にもつながりますので、ご協力をお願いします。
この記事に関するお問い合わせ先
保険年金課 国保係
〒068-8686 北海道岩見沢市鳩が丘1丁目1番1号
直通電話：0126-35-4192
代表電話：0126-23-4111
ファックス：0126-23-9977
- みなさまのご意見をお聞かせください
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更新日：2025年01月08日