この要綱は、岩見沢市が指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定介護予防地域密着型サービス事業者及び指定介護予防支援事業者(以下「事業者等」という。)に対して行う介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29の規定に基づく指導及び監査に関する基本的事項を定めることにより、事業者等の介護給付及び予防給付対象サービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の質の確保と向上及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

第2　指導

1　指導方針

事業者等に対し、各種指導形態によって、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬等の請求等に関する事項について、周知徹底とその遵守を図ることを方針とする。

2　指導形態等

指導の形態は、次のとおりとする。

(1)　集団指導

事業者等に対し必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により実施する。

(2)　実地指導

次の形態により、指導の対象となる事業者等の事業所において実地で実施する。

ア　本市が単独で行うもの(以下「一般指導」という。)

イ　厚生労働省、北海道及び本市が合同で行うもの(以下「合同指導」という。)

3　指導対象の選定

指導の対象は、全てのサービス事業者等とするが、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、選定については、次の基準を標準とし、一定の計画に基づいて実施する。

(1)　集団指導の選定基準

集団指導は、原則、全ての事業者等を対象とする。ただし、必要に応じて、別途、選定することがある。

(2)　実地指導の選定基準

ア　一般指導

(ア)　指導重点事項に該当する事業者等

(イ)　その他実地指導が必要と認める事業者等

イ　合同指導

合同指導は、一般指導の対象とした事業者の中から選定する。

4　指導方法等

(1)　集団指導

ア　指導通知

集団指導の対象となる事業者等を決定したときは、当該事業者等に対して、集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を記載した文書により通知する。

イ　指導方法

介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等について講習等の方法により行う。

(2)　実地指導

ア　指導通知

実地指導の対象となる事業者等を決定したときは、当該事業者等に対して、あらかじめ次に掲げる事項を記載した文書により通知する。ただし、指導対象となる事業者等において高齢者虐待が疑われている等の理由により、あらかじめ通知したのでは当該事業者等の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に次に掲げる事項を文書により通知するものとする。

(ア)　実地指導の根拠規定及び目的

(イ)　実地指導の日時及び場所

(ウ)　実地指導担当者

(エ)　出席者

(オ)　準備すべき書類等

イ　出席者

指導対象となる事業者等の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護給付費請求担当者等の関係職員の出席を求める。

ウ　指導方法

関係書類を確認し、管理者及び関係職員との面談方式により実施する。

エ　指導体制

2名以上の班を編成し、うち1名以上は係長職以上の職にあるものとする。

オ　指導結果の通知

実地指導の結果については、後日、文書によって通知する。

カ　改善状況報告書の提出

文書による通知により指導した事項については、結果通知後、原則30日以内に改善状況報告書の提出を求めるものとする。

キ　自主点検に伴う自主返還

実地指導の結果、介護報酬等について過誤による調整を要すると認められた場合は、当該事業者等に対し、指導事項に係る過去分を含めた自主点検を指示する。

ク　監査への変更

実地指導中に次のいずれかに該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、第3「監査」の定めるところにより監査を行うことができる。

(ア)　著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入居者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(イ)　報酬請求の内容が不正な請求と認められる場合

第3　監査

1　監査方針

監査は、事業者等について、法第78条の10、第84条、第115条の19及び第115条の29の規定に基づく指定の取消し又は効力の停止、法第78条の9、第83条の2、第115条の18及び第115条の28の規定に基づく勧告、命令等(以下「行政処分等」という。)に該当すると認められる場合、若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合などにおいて、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を執ることを主眼とする。

2　監査対象となる事業者等の選定基準

監査は、次により実施する。

(1)　監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

ア　指定基準違反等の疑いのある通報、苦情、相談等に基づく情報

イ　国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情等の通報情報

ウ　北海道、他の市町村及び連合会から指定基準違反等の疑いの通報情報

エ　介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者情報

オ　法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否に関する情報

カ　第2に規定する指導において確認した情報

(2)　その他、必要があると認める場合に監査を実施する。

3　監査方法

指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は関係者に対して質問し、若しくは当該事業者等の当該指定に係る事業所、事務所等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。

4　監査実施通知

監査対象となる事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により通知する。ただし、利用者又は入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあるなど緊急を要すると認められる場合は、口頭により通知し、後日、文書により通知することができるものとする。

(1)　監査の根拠規定及び目的

(2)　監査の日時及び場所

(3)　監査担当者

(4)　出席者

(5)　準備すべき書類

5　出席者

監査に当たっては、監査対象となる事業者等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費等対象サービスの担当者、介護給付費請求担当者等の関係職員(従業者であった者を含む。)の出席を求める。

6　監査体制

2名以上の班を編成し、うち1名以上は管理職とする。

7　監査後の措置

(1)　監査結果の通知等

監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日、当該事業所等に対して文書によりその旨の通知を行い、結果通知後、原則30日以内に、改善状況報告書の提出を求めるものとする。

(2)　行政上の措置

指定基準違反等が認められた場合には、次に掲げる行政処分等を機動的に行う。

ア　勧告

事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合、当該事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。

また、勧告を行った場合は、当該事業者等に対し、期限を定めて文書による報告を求めるものとする。

イ　命令

事業者等が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

なお、命令した場合には、その旨を公示する。

また、命令を行った場合は当該事業者等に対し、期限を定めて、文書による報告を求めるものとする。

ウ　指定の取消等

指定基準違反等の内容が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合において当該事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

(3)　聴聞等

監査の結果、当該事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項覚悟の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与する。

ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(4)　行政上の措置の通知

取消処分を行ったときは、当該事業者等に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申立に関する事項等について文書により通知する。

なお、取消処分に至らないと認められる場合には、実地指導に準じた指導をする。

(5)　行政上の措置の公示等

監査の結果、取消処分を行ったときは、法第78条の11、第85条、第115条の20及び第115条の30の規定に基づき、速やかにその旨を公示するとともに、北海道に報告する。

(6)　経済上の措置

ア　監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費請求に関し、不正又は著しい不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、保険者に対し、介護保険施設等の名称、返還金額(概算額)等必要な事項を通知し、法第22条第3項の規定に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収等を行うよう指導する。

イ　命令又は指定の取消等を行った場合には、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額の支払いを求めるものとする。

第4　連携

第2及び第3の指導及び監査に当たっては、他の運営指導等を所管する部署と連携を図り、合同で実施するなど効率的に行うものとする。

附則

改正文(令和4年3月29日健康福祉部長決定)抄