(第11条関係)

工事中間報告書

年　　月　　日

岩見沢市長　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記に係る建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置の指定(変更)に関し、道路の位置を明らかにしたので、岩見沢市建築基準法施行規則第11条第2項により報告します。
	
指定(変更)申請日	年　　　月　　　日　　指定(変更)　申請	
道路の位置	　	
道路の幅員、延長	　	
備考	
※受付欄	※処理欄	
　	受理年月日	
　	　	
　	係員・職氏名