様式第1号(第4条関係)

　　年　　月　　日　　
　　岩見沢市長　　　　様
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
設計者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

誓約書

　岩見沢市　　　　　　　　　　　番地に中高層建築物を建設するにあたり、当該工事に起因する電波障害による紛争を生じさせないよう配慮するとともに、岩見沢市放送電波受信障害防止建築指導要綱に基づいて、下記の事項を遵守することを誓約します。

記

1　電波障害に対しては、関係住民と誠意をもつて話し合い責任をもって問題解決にあたります。