(第11条関係)
　その1
道路の位置の指定(変更・廃止)申請書
　建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置の指定(変更・廃止)を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

年　　月　　日

岩見沢市長　　　　様

申請人　氏名　　　　　　　　　　　	
1　申請者の住所氏名	　	
2　申請の理由	　	
3　関係地位置	　	
4　道路の幅員	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
5　道路の延長	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
6　関係地番地目	　	
7　承諾書

　この図面のとおり道路の位置の指定(指定変更・指定廃止)を承諾します。	
(1)　土地所有者の住所氏名	印	
(2)　土地使用権者の住所氏名	印	
(3)　建築物又は工作物所有者の住所氏名	印	
8　図面作成者の住所氏名		
※受付欄	※指定番号欄	
年　　月　　日	年　　月　　日	
第号	第号	
係員氏名　　　　　　　　　　　　　	係員氏名　　　　　　　　　　　　　	
注1　第6項については、詳細に記入のこと。
2　第7項については、適宜用紙を追加して記入のこと。
3　※印欄は、記入しないこと。

その2
　	市町村別	　	道路指定図(付近見取図、地積図)
年　　月　　日作成	
	　	　	　	
		　	　	　		
		　	　	　		
　	※第　　　　　　号	　						
　						
指定場所	　	　						
※指定年日	年　月　日							
※指定番号	第号							
※告示年日	年　月　日							
※告示番号	第号							
申請者	住所	氏名							
	　	　							
	　	　							
	　	　							
	　	　							
関係土地所有者	　	　							
	　	　							
	　	　							
	　	　							
	　	　							
	　	　							
	　	　							
※印は記入しないこと。							
　	凡例	　							
指定申請道路
指定済道路
予定道路
既存道路
都市計画道路
不分明道路
町村界
大字界
字界
地番界
既存木造建築物
同非木造建築物
予定建築物
門及び塀
しょう壁
生垣
下水
石垣
土堤
河
方位