(第15条関係)
一定の複数建築物等の認定・取消に関する同意(合意)書

　下表に掲げる者は、(申請者)　　　　　が申請する建築基準法第86条第　項の規定による認定・取消に関し、同法第86条第　項に規定する同意(合意)をする。
1
番号	2
1欄の土地の所在地	3
権利の種別	4
権利者住所氏名	印	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
注)　1　1欄には、敷地図に記載する番号を記入すること。
2　3欄には、2欄のものについての権利の種別(所有権、借地権)を記入してください。
3　印鑑登録証明書及び土地登記事項証明書を必ず添付してください。	
　今回申請の土地に関し、所有権又は借地権を有する者は上表のとおり相違ありません。
年　　月　　日
岩見沢市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印