様式第2号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　岩見沢市長　　　　様

建築主　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
設計者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
工事施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

調査報告書
措置経過報告書

　申請書並びに工事に伴う上記事項及び関係住民との了解などについて別添のとおり報告します。