様式第1号(第7条関係)

岩見沢市有料広告掲載申込書

令和７年５月　　日　　

　岩見沢市長　　　　様

広告掲載等申込者　　　　　　　　　　　　　　
所在地又は住所　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　　
代表者等の職・氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
FAX番号　　　　　　　　　　　　
Eメールアドレス　　　　　　　　　　　　
担当者の職・氏名　　　　　　　　　　　　

　岩見沢市有料広告掲載実施要綱第7条の規定により、次のとおり申し込みます。
1　広告媒体の種類	　家庭ごみ収集日カレンダー	
2　広告掲載の期間	令和７年１０月　～　令和８年９月	
3　広告の内容・規格	別紙添付資料のとおり	
4　広告掲載料	　５１，０００円（消費税等込）	
5　特記事項	　	
6　同意事項	広告の掲載に関し必要があるときは、市税等の納付状況、事業の内容等について調査されることに同意します。	

備考
　・申込者が市外の者であるときは、市町村民税の納税証明書を添付してください。